Ter um plano de saúde é um dos desejos mais comuns entre os brasileiros, de acordo com uma pesquisa recente. No entanto, muitos beneficiários enfrentam dificuldades e reclamações em relação aos seus planos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou um índice de reclamações para monitorar a satisfação dos beneficiários.

No caso de reclamações, é recomendado tentar resolver o problema diretamente com a operadora do plano, seja através dos canais de atendimento ou da ouvidoria. Muitas vezes, as disputas decorrem do desconhecimento dos direitos e deveres dos beneficiários e operadoras.

A ANS estabelece uma lista de procedimentos e eventos em saúde que os planos de saúde devem cobrir. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 1999 e os que foram adaptados à legislação dos planos de saúde. No entanto, os planos têm a obrigação de cobrir apenas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.

Além disso, é importante verificar o tipo de plano de saúde contratado antes de verificar se tem direito a um procedimento. Os planos podem estabelecer períodos de carência, ou seja, um prazo que o beneficiário precisa aguardar antes de ter acesso aos serviços oferecidos.

A carência pode variar de acordo com o tipo de situação, como urgência, emergência ou partos a termo. A ANS estabelece os prazos máximos de carência, mas as operadoras podem oferecer prazos menores como benefício.

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aplicada a doenças ou lesões preexistentes. Ela permite que a operadora restrinja a cobertura relacionada especificamente a essas condições por até 24 meses após a adesão ao plano.

Em caso de desejo de trocar de operadora, é possível fazer a migração em alguns casos, desde que siga as regras estabelecidas. No entanto, é importante estar ciente dos direitos e procedimentos para garantir uma transição adequada.

Quando se trata de cumprir novos prazos de carência em planos de saúde, uma opção é solicitar a portabilidade para uma nova operadora. Nesse caso, a empresa tem 10 dias para avaliar o pedido e dar uma resposta. Se ela não se manifestar nesse prazo, o pedido é automaticamente aceito.

Para realizar a portabilidade, alguns requisitos mínimos são exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É necessário que o plano atual tenha sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou tenha sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde. Além disso, o contrato deve estar ativo, sem cancelamento.

O beneficiário também deve estar com o pagamento das mensalidades em dia e cumprir o prazo mínimo de permanência no plano. Para a primeira portabilidade, o prazo é de dois anos de permanência ou três anos se houver tido Cobertura Parcial Temporária para uma Doença ou Lesão Preexistente. Na segunda portabilidade, o prazo exigido é de pelo menos um ano ou dois anos se já tiver ocorrido uma portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.

É importante ressaltar que o plano de destino deve ter um preço compatível com o plano atual nos casos de planos individuais. Para os planos empresariais, essa regra não se aplica.

Após a aprovação da portabilidade, é fundamental cancelar o plano antigo em até cinco dias. Caso contrário, podem ser exigidos cumprimentos de carências no novo plano.

O plano de saúde pode negar um atendimento se estiver fora da lista de procedimentos definidos pela ANS, durante o período de carência ou se o atendimento estiver relacionado à Cobertura Parcial Temporária.

Em casos de divergência técnica do pedido médico, com a área técnica do plano discordando do encaminhamento, há uma análise realizada por uma junta médica designada para arbitrar sobre o caso.

Existem dois tipos de planos de saúde registrados na ANS. O primeiro é sem livre escolha de prestadores, em que a operadora oferece uma rede credenciada. O segundo é com livre escolha de prestadores, permitindo ao beneficiário escolher o prestador e receber reembolso – total ou parcial – dos gastos.

A ANS estabelece regras que garantem o reembolso dos custos caso o beneficiário precise consultar um prestador dentro de um prazo máximo, mas ele não esteja disponível. Nesses casos, o beneficiário deve ter o pedido médico e entrar em contato com a operadora para tentar resolver a situação antes de solicitar o reembolso.

Quando há uma rede credenciada disponível, a operadora do plano não é obrigada a fornecer o médico de preferência do cliente.

Quanto ao reajuste, ele é a atualização do valor mensal do plano com base na variação dos custos dos procedimentos médicos e hospitalares para manter a prestação do serviço contratado. A ANS regula esses reajustes.

Para os planos individuais e familiares, a ANS determina anualmente o teto do reajuste. No entanto, as operadoras têm a opção de não aplicar todo o percentual definido.

Para os planos empresariais, a ANS regula, mas não determina um teto específico. As operadoras de saúde utilizam uma fórmula que leva em consideração o reajuste financeiro, que prevê os gastos futuros.

O aumento no valor dos planos de saúde está relacionado aos custos necessários para cuidar da saúde dos beneficiários. Além disso, é considerado um reajuste técnico para corrigir custos passados, levando em conta o uso do plano ou a sinistralidade.

Um dos motivos para o reajuste dos planos é a mudança de faixa etária. Sempre que um beneficiário completa mais um ano e muda de faixa etária, a próxima fatura é ajustada para refletir essa alteração.

Os planos contratados a partir de janeiro de 2004 seguem uma ordem específica para a aplicação do reajuste, de acordo com a faixa etária.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um limite máximo para o percentual de reajuste anual nos planos individuais e familiares, sendo mais rígida nesse caso. Já nos planos empresariais, a fórmula de cálculo do reajuste é mais flexível e deve constar no contrato.

É garantido pela ANS que aposentados, ex-funcionários ou demitidos sem justa causa que contribuíram para o custeio de um plano privado de saúde têm o direito de manter as mesmas condições de cobertura que tinham quando eram vinculados à empresa. No entanto, após o término do vínculo empregatício, essa pessoa será responsável por arcar com todos os custos do plano de saúde.

A decisão do aposentado ou ex-empregado em permanecer no plano deve ser informada à empresa empregadora em no máximo 30 dias, a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do benefício. Para isso, alguns requisitos são exigidos, como ter sido beneficiário de plano coletivo por meio de vínculo empregatício, ter contribuído financeiramente com o plano de saúde, assumir o pagamento integral do benefício, não ser admitido em um novo emprego que ofereça acesso a plano privado de assistência à saúde e formalizar a opção de manutenção no plano dentro do prazo de 30 dias.